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工事場所※	〒	郵便番号検索はこちら郵便番号７桁を続けて入力してください。（例）3330845 ⇒ 市町村・町域が自動入力されます。
	市町村・町域
	番地
	マンション名
	建物種類	木造軽量鉄骨鉄筋コンクリートその他
	建物用途	持家借家その他
	築年数	新築新築以外（築年）
	工事場所の階数（戸建の場合）	１Ｆ２Ｆ３Ｆその他Ｆ
現住所※ 「工事場所と同じ」にチェックした方は、現住所記載の必要はありません	工事場所と同じ
	〒	郵便番号検索はこちら郵便番号７桁を続けて入力してください。（例）3330845 ⇒ 市町村・町域が自動入力されます。
	市町村・町域
	番地
	マンション建物名
お電話番号※	（例）0123456789
携帯番号	（例）09012345678 ※工事場所と現住所が違う場合は必ずご記載お願いします
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工事内容情報
既存のメーカー・品番	メーカー品番
リモコンはどこに付いていますか？※	台所（居室）と浴室台所（居室）のみ浴室のみ付いていないその他
リモコンの種類※	標準リモコン（コードレスリモコン以外は標準リモコンです。）　コードレスリモコンとは？コードレスリモコン
ガスの種類※	都市ガス（12A 13A）プロパン（LPG）その他
配管カバー（据置台）の有無※	なしあり（高さｃｍ）配管カバー（据置台）の高さは？
設置バリエーション※	屋外壁掛け屋外据置（浴室隣接）ＰＳ標準ＰＳ扉内ＰＳ内排気アルコープ上記以外　　わからない
設置場所の状況※ 工事に伺っても工事が出来ない場合がありますので、作業が困難な可能性がある場合にチェックをお願いします	高所である（２Ｆの屋根の上や、２階壁など）設置場所が狭い設置場所までの搬入経路が狭い（出窓等が出ていて搬入が困難）その他で作業が困難作業に問題はない
写真の添付※	どのアングルの写真を撮れば？全体配管接続部浴槽側面金具（給湯専用の場合は必要ありません）作業が困難な状況の分かる写真（設置が高所、狭所等の場合）
備考ご不明は点、ご希望をご記入して下さい